Effiziente Bekämpfung von Versicherungsbetrug

Enorme Einsparpotenziale durch Einsatz innovativer Softwarelösungen

Aktuellen Schätzungen zufolge sind rund 10 Prozent aller Schadenmeldungen in den Kompositsparten betrügerisch. In einigen Sparten liegt der Anteil sogar bei bis zu 50 Prozent. Die finanzielle Belastung der Unternehmen durch Versicherungsbetrug ist enorm. Pro Jahr beträgt der Schaden für die gesamte Branche mehrere Milliarden Euro.

Angesichts dieser Fakten suchen Versicherer nach Wegen, Betrug konsequent abzuwehren, sowohl in ihrem eigenen, finanziellem Interesse, als auch zum Schutz der ehrlichen Versicherungsnehmer. Jedoch tun sich viele Unternehmen derzeit noch schwer damit, eine intensive Betrugsabwehr zu etablieren. Dies liegt zum einen daran, dass die vorhandenen Schadensysteme oftmals keine flächendeckende Betrugserkennung unterstützen. Zum anderen steht das Management vor der Frage, wie die Abläufe bei der Betrugsbearbeitung sinnvoll zu gestalten sind. Eine effiziente Bekämpfung von Versicherungsbetrug setzt auch neue Konzepte im Schadenmanagement voraus.

Probleme bei der Betrugsabwehr

Schadenmanagement muss einen Spagat bewältigen: Schnelle, unbürokratische Regulierung soll die Servicequalität für Kunden erhöhen und die Kundenbindung stärken. Gleichzeitig gilt es, betrügerische Versicherungsansprüche frühzeitig zu erkennen, um geeignete Ermittlungsschritte einzuleiten. Erfahrungsgemäß konzentriert sich jedoch die qualifizierte Betrugsbearbeitung in vielen Häusern auf die Bearbeitung großer Betrugsfälle, während bei mittleren bis kleineren Schäden auf eine systematische Betrugsprüfung verzichtet wird.

Um auch kleine und mittlere Betrugsfälle zuverlässig erkennen und verfolgen zu können, ist der Einsatz von automatisierten Prüfverfahren notwendig.

Die Früchte aus der Betrugserkennung können Versicherer aber nur einfahren, wenn gleichzeitig Abläufe im Schadenmanagement sowie der Betrugsbearbeitung optimiert werden. Dies stellt jedoch hohe Anforderungen an das Management, weshalb man sich dem Problem nur zurückhaltend nähert. Zudem stellt sich die Frage, ob die Kosten für eine konsequente Betrugsabwehr nicht deren Nutzen überschreiten. Das Management fürchtet vor allem hohe Kosten für die Bereitstellung der notwendigen Informationen. Häufig ist die Befürchtung zu hören, dass durch konsequente Ablehnung betrügerischer Ansprüche eine Prozesslawine auf das Unternehmen zukommen könnte. Dies wäre, so wird vermutet, mit hohen Kosten und einer Verschlechterung des Images verbunden.

Effektive Betrugsabwehr ist möglich

Trotz dieser berechtigten Einwände haben sich in jüngerer Zeit viele Versicherungsunternehmen in Europa und den USA zu einer konsequenten Verfolgung dubioser Schadenmeldungen durchgerungen - mit Erfolg! Die Erfahrungen dieser Unternehmen zeigen, dass die notwendigen Informationen mit geringen Kosten bereitgestellt werden können. Voraussetzung hierfür ist eine effektive Gestaltung der Abläufe zur "Betrugserkennung" und "Betrugsbearbeitung" mit Hilfe intelligenter Softwarelösungen.

Das marktführende Softwareprodukt in diesem Bereich ist die automatisierte Betrugsprüfung von ISP - Intelligente SchadenPrüfung. ISP ist das Ergebnis einer Entwicklungsgemeinschaft aus Erstversicherern und der Gen Re. Für die softwaretechnische Umsetzung ist das Aachener Softwarehaus INFORM verantwortlich. INFORM ist Spezialist für die Optimierung von Geschäftsprozessen auf Basis von Operations Research und Fuzzy Logic.

Der Schlüssel zum Erfolg liegt darin, Expertenwissen zu automatisieren. Dies ist zum einem Garant für hohe Entscheidungsqualität bei der Betrugserkennung und gleichzeitig auch für Transparenz in der Entscheidungsfindung. Die transparenten "Wenn-Dann-Regeln" können von den fachlichen Experten im Unternehmen selber gewartet werden. So kann jedes Unternehmen vom Branchenwissen profitieren, ohne auf Individualität in der Prüfstrategie verzichten zu müssen.

Die ISP-Betrugsprüfung ist bereits bei mehr als 20 Erstversicherern in Deutschland, Italien, Schweiz und den USA erfolgreich im Einsatz und bewertet dort automatisiert Versicherungsansprüche hinsichtlich möglicher Betrugstatbestände. Nahezu ohne zusätzlichen Zeitaufwand für den Sachbearbeiter werden so Betrugsfälle mit hoher Treffsicherheit erkannt. Die Betrugsexperten können sich auf die wirklichen Betrugsfälle konzentrieren, während unverdächtige Ansprüche schnell und unbürokratisch abgewickelt werden können.

Betrugsabwehr und Schnellregulierung aus einer Hand

Nicht für jedes Haus ist die Ergänzung bestehender Schadensysteme durch Betrugsmodule eine geeignete Strategie. Einige Versicherer suchen nach konsistenten Gesamtlösungen, um den Prozess der Schadenbearbeitung einschließlich Betrugserkennung zu unterstützen. Das Schadenbearbeitungssystem ISP.Dialog unterstützt die gesamte Prozesskette von Schadenanlage bis Auszahlung. Das System schließt die Lücken zwischen einzelnen Arbeitsschritten der Schadenbearbeitung. Eine prozessintegrierte Betrugsabwehr sorgt dabei in mehrfacher Hinsicht für Einsparungen:

• Ökonomisch sinnvolle Ermittlungs-, bzw. Abwehrkonzepte für auffällige Schäden
• Schnellregulierung unauffälliger Schäden

Daten für die Betrugsprüfung werden vom System im Hintergrund automatisch beschafft, beispielsweise durch Zugriff auf Bestands-, Vertrags- oder Exkassosysteme sowie Uniwagnis. Die Erfassungsmasken zum Unfallgeschehen sind so konzipiert, dass sie sowohl für Sachstandsermittlung als auch für Betrugsprüfung gezielt verwendet werden können. Datenbeschaffungsmöglichkeiten, Aufruf der Betrugsprüfung, Datenqualität und Workflowentscheidungen werden aufeinander abgestimmt.

Erhebliche Einsparungen

Nach Ansicht der Rückversicherungsgesellschaft Gen Re in Köln können durch eine automatisierte Betrugsprüfung Nettoeinsparungen in Höhe von 1-3% des Prämienvolumens erzielt werden.

Die Befürchtung, eine konsequente Betrugsabwehr könne eine Flut von Gerichtsprozessen auslösen, hat sich als unberechtigt herausgestellt. Die Erfahrungen von Versicherern zeigen, dass der überwiegende Teil der entdeckten Betrüger auf eine weitere Verfolgung ihrer Ansprüche verzichtet.

Für eine effiziente Betrugsbekämpfung spricht auch die Tatsache, dass Betrüger sehr genau wissen, welche Versicherer eher kritisch oder eher großzügig sind. So ist zu befürchten, dass Unternehmen, die vor einer Ausweitung ihrer Betrugsabwehr zurückschrecken, in Zukunft immer häufiger Opfer von Versicherungsbetrug werden. Die Versicherer sollten sich des Themas daher zügig annehmen.

INFORM GmbH Pascalstraße 23 52076 Aachen

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